Маршрут ___________________________­­­­_________________________

Дата поїздки ______________________________

1. Прізвище та Ім'я, за закордонним паспортом (латинь !!!):

___________________________________________________________________________

Прізвище, Ім'я (українською за закордонним паспортом), По-батькові:

Інше прізвище: дівоче/колишнє прізвище (латинь і україн.):

Дата народження: _________________________

Місце і країна народження:

Громадянство: ______________________

Колишнє громадянство:

Ваш ідентифікаційний номер:

2. Сімейний стан:

Прізвище, Ім'я, По-батькові чоловіка/дружини:

___________________________________________________________________________

ДІВОЧЕ прізвище дружини: ______________________________________________________________

Дата народження чоловіка/дружини: ________________________

Місце і країна народження чоловіка/дружини: _________________________________________________

Громадянство чоловіка/дружини: __________________________________

3. ПІБ батьків (навіть якщо немає в живих)

Матір  ____________________________________________________________________

ДІВОЧЕ прізвище матері________________________________________________________

Батько___________________________________________________________________________

4. Діти до 18 років (ПІБ):

Дата народження дитини: _______________________________

Місце народження дитини: ______________________________________

5. Закордонний паспорт: серія ______ номер ________________

Орган, який видав _______________

Дата видачі                                   дійсний до

6. Адреса прописки з індексом (за паспортом):

___________________________________________________

___________________________________________________

Контакт.тел. (домаш./мобіл.):

_________________________

_________________________

Реальне місце проживання:

7. Місце роботи/навчання:                                                      

                                                                                          

Адреса роботи/навчання:                                                       

                                                                                          

Контакт.тел. (робоч.), за яким візовий офіцер може в будь-який час уточнити потрібну йому інформацію:

__________________________

__________________________

Посада, яку Ви обіймаєте:

8. Дані всіх попередніх відвідувань Країн Шенгенської угоди (країна, терміни дії візи):

9. Інші візи:

10. Чи траплялися відмови в Посольствах, порушення візового режиму, депортації з інших країн, де і коли:

11. Дата заповнення:

Підпис туриста:

Тип документа
Относится к стране