Маршрут ____________________________________________________
Дата поїздки ______________________________
| 1. Прізвище та Ім'я, за закордонним паспортом (латинь !!!): ___________________________________________________________________________ Прізвище, Ім'я (українською за закордонним паспортом), По-батькові: | ||
| Інше прізвище: дівоче/колишнє прізвище (латинь і україн.): | ||
| Дата народження: _________________________ Місце і країна народження: | ||
| Громадянство: ______________________ Колишнє громадянство: | ||
| Ваш ідентифікаційний номер: | ||
| 2. Сімейний стан: | ||
| Прізвище, Ім'я, По-батькові чоловіка/дружини: ___________________________________________________________________________ ДІВОЧЕ прізвище дружини: ______________________________________________________________ | ||
| Дата народження чоловіка/дружини: ________________________ Місце і країна народження чоловіка/дружини: _________________________________________________ | ||
| Громадянство чоловіка/дружини: __________________________________ | ||
| 3. ПІБ батьків (навіть якщо немає в живих) Матір ____________________________________________________________________ ДІВОЧЕ прізвище матері________________________________________________________ Батько___________________________________________________________________________ | ||
| 4. Діти до 18 років (ПІБ): | ||
| Дата народження дитини: _______________________________ Місце народження дитини: ______________________________________ | ||
| 5. Закордонний паспорт: серія ______ номер ________________ Орган, який видав _______________ Дата видачі дійсний до | ||
| 6. Адреса прописки з індексом (за паспортом): ___________________________________________________ ___________________________________________________ | Контакт.тел. (домаш./мобіл.): _________________________ _________________________ | |
| Реальне місце проживання: | ||
| 7. Місце роботи/навчання:
Адреса роботи/навчання:
| Контакт.тел. (робоч.), за яким візовий офіцер може в будь-який час уточнити потрібну йому інформацію: __________________________ __________________________ | |
| Посада, яку Ви обіймаєте: | ||
| 8. Дані всіх попередніх відвідувань Країн Шенгенської угоди (країна, терміни дії візи): | ||
| 9. Інші візи: | ||
| 10. Чи траплялися відмови в Посольствах, порушення візового режиму, депортації з інших країн, де і коли: | ||
| 11. Дата заповнення: | Підпис туриста: | |
