Маршрут ____________________________________________________
Дата поїздки ______________________________
1. Прізвище та ім'я, за закордонним паспортом (латинь !!!): ___________________________________________________________________________ Прізвище, ім'я (українською за закордонним паспортом), по-батькові: | ||
Інше прізвище: дівоче/колишнє прізвище (латинь і україн.): | ||
Дата народження: _________________________ Місце і країна народження: | ||
Громадянство: ______________________ Колишнє громадянство: | ||
Ваш ідентифікаційний номер: | ||
2. Сімейний стан: | ||
Прізвище, ім'я, по-батькові чоловіка/дружини: ___________________________________________________________________________ ДІВОЧЕ прізвище дружини: | ||
Дата народження чоловіка/дружини: ________________________ Місце і країна народження чоловіка/дружини: | ||
Громадянство чоловіка/дружини: | ||
3. ПІБ батьків (навіть якщо немає в живих) Матір ____________________________________________________________________ Дівоче прізвище матері________________________________________________________ Батько___________________________________________________________________________ | ||
4. Діти до 18 років (ПІБ): | ||
Дата народження дитини: _______________________________ Місце народження дитини: | ||
5. Закордонний паспорт: серія ______ номер ________________ Орган, який видав _______________ Дата видачі дійсний до | ||
6. Адреса прописки з індексом (за паспортом): ___________________________________________________ ___________________________________________________
| Контакт.тел. (домаш./мобіл.): _________________________ _________________________ | |
Справжнє місце проживання: | ||
7. Місце роботи/навчання:
Адреса роботи/навчання:
| Контакт.тел. (робоч.), за яким візовий офіцер може в будь-який час уточнити потрібну йому інформацію: __________________________ __________________________ | |
Посада, яку Ви обіймаєте: | ||
8. Дані всіх попередніх відвідувань Країн Шенгенської угоди (країна, терміни дії візи): _____________________________________________________________________________________________ | ||
9. Інші візи: _____________________________________________________________________________________________ | ||
10. Чи траплялися відмови в Посольствах, порушення візового режиму, депортації з інших країн, де і коли: _____________________________________________________________________________________________ | ||
11. Дата заповнення: | Підпис туриста:
|