Маршрут ____________________________________________________
Дата поїздки ______________________________
| 1. Прізвище та ім'я, за закордонним паспортом (латинь !!!): ___________________________________________________________________________ Прізвище, ім'я (українською за закордонним паспортом), по-батькові: | ||
| Інше прізвище: дівоче/колишнє прізвище (латинь і україн.): | ||
| Дата народження: _________________________ Місце і країна народження: | ||
| Громадянство: ______________________ Колишнє громадянство: | ||
| Ваш ідентифікаційний номер: | ||
| 2. Сімейний стан: | ||
| Прізвище, ім'я, по-батькові чоловіка/дружини: ___________________________________________________________________________ ДІВОЧЕ прізвище дружини: | ||
| Дата народження чоловіка/дружини: ________________________ Місце і країна народження чоловіка/дружини: | ||
| Громадянство чоловіка/дружини: | ||
| 3. ПІБ батьків (навіть якщо немає в живих) Матір ____________________________________________________________________ Дівоче прізвище матері________________________________________________________ Батько ___________________________________________________________________________ | ||
| 4. Діти до 18 років (ПІБ): | ||
| Дата народження дитини: _______________________________ Місце народження дитини: | ||
| 5. Закордонний паспорт: серія ______ номер ________________ Орган, який видав _______________ Дата видачі дійсний до | ||
| 6. Адреса прописки з індексом (за паспортом): ___________________________________________________ | Контакт.тел. (домаш./мобіл.): _________________________
| |
| Справжнє місце проживання: | ||
| 7. Місце роботи/навчання:
Адреса роботи/навчання:
| Контакт.тел. (робоч.), за яким візовий офіцер може в будь-який час уточнити потрібну йому інформацію: __________________________ __________________________ | |
| Посада, яку Ви обіймаєте: | ||
| 8. Дані всіх попередніх відвідувань Країн Шенгенської угоди (країна, терміни дії візи): __________________________________________________________________________________________ | ||
| 9. Інші візи: __________________________________________________________________________________________ | ||
| 10. Чи траплялися відмови в Посольствах, порушення візового режиму, депортації з інших країн, де і коли: ___________________________________________________________________________________________ | ||
| 11. Хто з родичів залишається в Україні і де (наприклад: мама – ПІБ - у Харкові): ___________________________________________________________________________________________ | ||
| 12. Дата заповнення: | Підпис туриста:
| |
