Маршрут _________________________________________________________
Дата поїздки ______________________________
| 1. Прізвище та ім'я, за закордонним паспортом (латинь!!!):
Прізвище, ім'я (українською за закордонним паспортом), по-батькові:
| ||
| Інше прізвище: дівоче/колишнє прізвище (латинь і україн.):
| ||
| Дата народження: Місце і країна народження: | ||
| Громадянство: Колишнє громадянство: | ||
| Ваш ідентифікаційний номер: | ||
| 2. Сімейний стан: | ||
| Прізвище, ім'я, по-батькові чоловіка/дружини:
ДІВОЧЕ прізвище дружини: | ||
| Дата народження чоловіка/дружини: Місце і країна народження чоловіка/дружини: | ||
| Громадянство чоловіка/дружини: | ||
| 3. ПІБ батьків (навіть якщо немає в живих) Матір Дівоче прізвище матері Батько | ||
| 4. Діти до 18 років (ПІБ):
| ||
| Дата народження дитини: Місце народження дитини::
| ||
| 5. Закордонний паспорт: серія номер Орган, який видав Дата видачі дійсний до
| ||
| 6. Адреса прописки з індексом (за паспортом): ___________________________________________________ ___________________________________________________ | Контактний телефон (домаш./мобіл.): ________________________________ ________________________________ | |
| Реальне місце проживання:
| ||
| 7. Місце роботи/навчання:
Адреса роботи/навчання:
| Контактний телефон (робоч.), за яким візовий офіцер може в будь-який час уточнити потрібну йому інформацію: _______________________________ _______________________________ | |
| Посада, яку Ви обіймаєте:
| ||
| 8. Дані всіх попередніх відвідувань Країн Шенгенської угоди (країна, терміни дії візи):
| ||
| 9. Інші візи: | ||
| 10. Чи траплялися відмови в Посольствах, порушення візового режиму, депортації з інших країн, де і коли:
| ||
| 11. Дата заповнення: | Підпис туриста:
| |
